1. Traitement chirurgical des complications fonctionnelles après sleeve : la conversion en bypass gastrique en Y.
Au cours de cette dernière décennie, la gastrectomie longitudinale laparoscopique (LSG) ou Sleeve est devenue la procédure bariatrique la plus réalisée en France et dans le monde. Au même titre que les autres procédures utilisées pour le traitement de l’obésité morbide, la LSG ou sleeve peut engendrer des effets secondaires sur le long terme, dont le principal est l’apparition d’un reflux gastro-oesophagien sévère (RGO). Des études récentes suggèrent que 20 à 60 % des patients qui sont opérés de LSG ou sleeve présentent des symptômes liés au reflux gastrique après l’intervention. En plus d’avoir un impact négatif sur la qualité de vie, le RGO sévère, s’il n’est pas correctement traité, peut entraîner une oesophagite sévère et l’endobrachioesophage.
La véritable pathogénèse du RGO après la LSG n’est pas complètement claire. La réalisation d’une LSG ou sleeve entraine la modification de plusieurs éléments anatomiques intervenant dans le système anti-reflux. La section partielle du sphincter inférieur de l’œsophage, la section du ligament suspenseur de l’estomac et de la membrane phréno-oesophagienne, la dissection du pilier gauche du diaphragme et la réduction du volume gastrique d’environ 80%, sont des modifications irréversibles qui fragilisent le système anti-reflux et qui peuvent même favoriser l’apparition secondaire d’une hernie hiatale (HH) fréquemment associée à un RGO après LSG ou sleeve.
La conversion en bypass en Y est actuellement la meilleure option pour traiter le reflux après une gastrectomie longitudinale mais d'autres techniques innovantes et plus conservatrices sont possibles. Cette intervention permet d'améliorer la qualité de vie de la plupart des patients si le geste chirurgical est complet. La réparation d’une éventuelle hernie hiatale associée est un point crucial pour garantir le succès de la chirurgie. Toute la difficulté de cette réparation s’explique par l’absence de grosse tubérosité qui sert normalement de valve anti-reflux après réduction de la hernie hiatale. L’antécédent d’anneau avant la sleeve augmente indéniablement la difficulté technique de l’opération et la résection de la coque résiduelle de l’anneau gastrique, quand elle est présente, est souvent nécessaire. De la même façon, le calibrage de la poche gastrique sur un tube de Faucher est indispensable afin de respecter les normes du bypass en Y (volume de la poche < 30cc).