Les chirurgiens bariatriques du groupe MUST à Paris sont des experts du Bypass: quand faut-il le réverser ?
Introduction : Plusieurs facteurs peuvent favoriser l’apparition de complications nutritionnelles après bypass en Y (BPGY) ou Bypass en Oméga (BPGO) :
· La réduction du volume de la poche gastrique entraine une diminution significative des apports alimentaires. Elle provoque également une réduction des sécrétions acides dont dépendent l’absorption de certaines vitamines (Vit B12, Fer, Calcium)
(Ciangura C et al. Rev Med Interne 2012). Certaines complications mécaniques ou fonctionnelles du bypass (ulcère marginal, sténose de l’anastomose gastro-jéjunale, reflux biliaire invalidant pour le BPGO uniquement et les « dumping syndrom ») peuvent aussi favoriser l’apparition de complications nutritionnelles. Il est indispensable de rechercher une de ces complications afin d’adapter la prise en charge therapeutique.
· Le syndrome de malabsorption généré par le court-circuit intestinal et en particulier l’exclusion de la partie proximale de l’intestin grêle, appelée anse bilio-pancréatique (ABP) (Genser et al. Lanngenbeck’s Arch Surg 2017, Ahuja A et al. Obes Surg 2018). Plus l’ABP est longue plus le syndrome de malabsorption est important et risque de générer des carences en protéines (hypo-albuminémie), en vitamines liposolubles (ADEK) et hydrosolubles (thiamines et vitamine C), et en oligo-éléments dont le calcium, le fer, le zinc le cuivre et le sélénium. En dehors d’une éventuelle erreur lors de la réalisation du court-circuit intestinal, le débat reste ouvert sur l’intérêt de mesurer la longueur totale de l’intestin grêle en per-opératoire car elle peut être très variable d’un patient à l’autre (Komaei L et al. Obes surg).
L’hypoglycémie par hyper-insulinisme (Kellog TA et al SOARD 2008) et les hypocalcémies réfractaires secondaires à une hypo-parathyroidie sont 2 complications endocriniennes qui peuvent parfois nécessiter la réversion ou la conversion du bypass en Sleeve (Guilherme M Campos et al. SOARD 2014 ; C Tayar et al. Obes surg 2020).
Les complications nutritionnelles peuvent avoir des conséquences très graves voire irréversibles : complications neurologiques comme l’encéphalopathie de Gayet-Wernicke (déficit en thiamines) (Sechi G et al. Am J Gastroenterol 2007), immunodépression, insuffisance hépato-cellulaire (Mahawar KK et al. Obes Surg 2018 ; Eilenberg M et al. Obes Surg 2018) et complications de décubitus (myopathie liée à un déficit en protéines).
Lorsque ces complications sont sévères et persistent malgré une prise en charge médicale et nutritionnelle adaptée (hypoglycémie réfractaire, hypocalcémie sévère, déficit neurologique ou syndrome de dénutrition sévère) la réversion du bypass doit être proposée (Carter CO et al. SOARD 2015 ; Ellogg TA et al. SOARD 2008). En cas de syndrome de dénutrition sévère, il est indispensable de faire au préalable un bilan de thrombose (Doppler des membres inférieurs + échographie cardiaque) ainsi qu’un bilan d’hémostase complet en cas d’insuffisance hépato-cellulaire associée (déficit en facteur V).