La Chasse aux Actes non pertinents est ouverte: attention DANGER.

Le SNCVD lance un message d'alerte à tous les chirurgiens digestifs de France: attention la sécurité sociale va procéder à des contrôles massifs. Voici certains indicateurs qui peuvent les alerter et les encourager à entamer une procédure contre vous:

1- Les actes doubles en particulier ceux qui portent sur l'exérèse de lésion fasciale et/ou sousfasciale des tissus mous (PDFA001). Plusieurs collègues ont été condamnés à rembourser leurs actes: le pronom "de" est dit "partitif", c'est à dire "quelque soit le nombre" pour la sécurité sociale et donc ne peut être facturé 2 fois. Il en est de même pour les actes commençant par QZFA. A différencier des libellés de code qui utilisent le pronom "un" ou "une" comme QBFA002 et QBFA004 où 2 actes peuvent être associés en appliquant une décote de 50% pour le deuxième acte.

2- Attention à la chirurgie bariatrique qui est une spécialité jeune avec une nomenclature non adaptée: plusieurs chirurgiens utilisant le code HGCA006 pour la "redo surgery" après sleeve ou bypass ont été contrôlés et ont du rembourser leurs actes. 

3- Attentions aux actes réalisés à 2 chirurgiens de spécialités différentes pour les troubles de la statique pelvienne (Chirurgien digestif / chirurgien gynécologue; Chirurgien digestif / chirurgien urologue etc.). La sécurité sociale estime que le codage à 2 chirurgiens pour une cure de prolapsus est injustifiée. Certains chirurgiens ont également été inquiétés pour des actes complexes (pancréas, foie etc) qu'ils avaient codés pour 2 chirurgiens de la même spécialité. Dans ces circonstances nous vous conseillons de bien rédiger le compte rendu opératoire pour dire qui fait quoi afin de vous protéger en cas de contrôle (exemple du Whipple: 1-DPC; 2-section artère digestive, 3-curage ganglionnaire ou suture d'une plaie de la veine porte, 4-cholécystectomie).

Rappel des règles d'incompatibilité:

• des actes identiques réalisés sur le même site anatomique, à l'exception des actes réalisés sur la main et le pied (attention à l'exérèse de plusieurs lipomes du dos et de l'abdomen)

Rappel des dérogations:

• Pour les actes de chirurgie portant sur des membres différents, sur le tronc et sur un membre, sur la tête et un membre, l'acte dont le tarif hors modificateur est le moins élevé, est tarifé à 75% de sa valeur
• Pour les actes de chirurgie pour lésions traumatiques multiples et récentes, l'association de 3 actes au plus, y compris les gestes complémentaires, peut être tarifée. L'acte dont le tarif, hors modificateur, est le plus élevé est tarifé à taux plein, le deuxième acte est tarifé à 75% et le troisième à 50%.

Toute plainte de la CNAM fera automatiquement l'objet d'une procédure par le CDOM pour faute. Alors attention, soyez prudents et ne prenez aucun risque.