Prise en charge des échecs de la chirurgie malabsorptive: une spécialité du groupe MUST à Paris

Les groupe MUST à Paris est spécialisé dans la prise en charge de l'obésité morbide. Ils ont réalisés plus de 8000 bypass depuis le début des années 2000 et ont publiés leurs résultats à plus de 10 ans. L'échec des chirurgies malabsorptives est un enjeu majeur pour les années à venir car le taux d'échec de perte excès de poids à 10 ans d'un bypass en Y est équivalent à celui de la sleeve (>60%). La dernière conférence de consensus internationale publiée par l'IFSO en 2019 valide l'allongement de l'anse bilio-pancréatique comme seul geste efficace pour reperde significativement du poids après échec de bypass Y. Cette opération augmente de manière significative le risque de carence et nécessite un suivi nutritionnel rapproché dans un centre expert. Le groupe MUST est expert dans le domaine et a publié la plus grande série de patients opérés en France:

Introduction : Le Rallongement d’Anse Bilio-Pancréatique (r-ABP) après échec de By-Pass Gastrique en Oméga (BPGO) et de By-Pass Gastrique en Y (BPGY) a fait consensus lors du dernier comité d’experts Delphi en 2019. Le but de cette analyse rétrospective est de décrire la technique du r-ABP et ses résultats.

Méthode : Entre 1999 et 2016, 3 847 by-pass (BPGO et BPGY) ont été réalisés dans le même centre. Au total, 590 patients (15%) étaient en échec de l’opération initiale (PEP <50%) et 336 ont été réopérés selon divers procédés (réduction de poche ; anneau gastrique ; rallongement d’anse alimentaire ou r-ABP) après évaluation pluridisciplinaire. Dans cette cohorte, 112 ont bénéficié d’un r-ABP. Pour le r-BPGO, la technique consistait a rallonger en moyenne de 2 m l’ABP, pour le r-BPGY l’anse alimentaire était sectionnée juste en amont du pied de l’anse en Y puis une anse en oméga était montée après avoir rajouté en moyenne 2 mètres d’ABP. Une réduction de la poche (RP) gastrique était associée au r-ABP si la volumétrie pré-opératoire (gastroscanner) montrait une poche gastrique dilatée.

Résultats : Sur les 336 patients réopérés après BPGO ou BPGY, 84 patients (25%) sont restés en échec de PEP. Le délai médian avant ré-intervention était de 29 mois. Sur les 112 r-ABP, 38 ont eu une RP associée. Trois patients (2.6%) ont été réopérés dans les 30 jours post-opératoire pour  fistule et la RP n’a pas été identifiée comme un facteur de risque de fistule (p=0,23) . Douze patients (11%) ont été ré-hospitalisés pour dénutrition sévère et trois ont nécessité une réversion et 1 patient une conversion de r-BPGO en BPGY standard. 71 patients (63%) ont développé secondairement une anémie ferriprive importante au cours de leur suivi. Sur les 112 r-ABP, 47% ont obtenu une perte d’excès de poids > 80% et 31% sont restés en échec (PEP < 50%). Au total, sur les 77 patients suivis 5 ans après r-ABP, 36% étaient considérés en échec (PEP <50%). Treize patients avaient récidivé le diabète avant r-ABP avec un taux de rémission de 75% après révision.

Conclusion : Deux tiers des patients en échec de leur by-pass initial ont tirés un bénéfice en terme de PEP après r-ABP. Compte tenu du taux important de dénutrition et d’anémie ferriprive après r-ABP, un suivi rapproché dans un centre expert nous semble indispensable.