Traitement chirurgical des cancers du moyen et bas rectum par un chirurgien digestif à Paris

1. Indications

Le rectum est un réservoir qui mesure environ 15 cm de hauteur. Il intervient dans le processus d'exonération des selles. Sa partie terminale communique avec les sphincter anal qui comprend 2 parties: le sphincter interne qui est innervé par le système nerveux autonome et le sphincter externe dont la contraction et la relaxation sont volontaires.
Le sphincter anal est indispensable pour la continence des selles. L'enjeu de la chirurgie des cancers du moyen et bas rectum est d'enlever la tumeur dans sa totalité (exérèse carcinologique) tout en préservant au maximum le sphincter anal.
Plus le cancer est proche du sphincter anal (bas rectum) plus le risque d'incontinence anal est important. C'est le toucher rectal réalisé par le chirurgien en consultation qui permettra d'évaluer la distance du pôle inférieur de la tumeur par rapport au sphincter.
L'IRM du rectum permettra de compléter l'évaluation pré-opératoire: elle permettra d'évaluer le stade de la tumeur et l'envahissement éventuel des sphincter internes et externes.
Les cancers du moyen et du bas rectum lorsqu'ils sont à un stade avancé, seront opéré après une chimiothérapie concomitante à une radiothérapie. Ce traitement néo-adjuvant permettra de réduire le volume de la tumeur et de de faciliter l'exérèse complète de la tumeur par le chirurgien. Il permettra également de diminuer le risque de récidive local et sous forme métastatique.

2. La technique chirurgicale

a- Pour les cancer du moyen rectum, la proctectomie totale avec exérèse complète du méso-rectum est l'opération de référence. Comme pour les cancer du haut rectum, la dissection du rectum est délicate et doit se faire dans le plan du "fascia recti" sans faire d'effraction dans le mésorectum et en évitant les plexus et nerf hypogastriques qui cheminent à proximité. La continuité digestive est rétablie d'emblée par le chirurgie en réalisent une anastomose colo-sus-anale mécanique à l'aide d'une pince auto-suture circulaire. Le sphincter anal est toujours préservé. L'anastomose colo-sus-anale sera systématiquement protégée par une poche provisoire (2 mois).

b- Pour les cancer du bas rectum, c'est le degré d'envahissement sphincter interne et/ou externe qui va déterminer la technique opératoire.

• En cas d'envahissement partielle du sphincter interne, une exérèse complète du rectum et d'une partie du sphincter interne peut être suffisante avec cependant un risque plus élevé d'altérer la continence anale. Un poche provisoire sera systématique car le risque de fistule est important (2 mois).
• En cas d'envahissement plus important du sphincter, la résection carcinologioque de la tumeur ne permet pas au chirurgien de conserver le sphincter. l'opération consiste alors à réaliser une amputation du rectum avec le sphincter et de faire une poche définitive.

3- Suites opératoires

En cas de poche provisoire ou définitive, l'éducation par un stomathérapeute sera démarré les jours qui suivent l'opération.
Un prise en charge par des infirmières à domicile spécialisée sera organisée.


Les chirurgiens digestifs du groupe MUST à Paris sont spécialisés dans la prise en charge des cancers du rectum.