Traitement chirurgical des hernies internes après bypass en Y: une Expertise du groupe MUST à Paris

La hernie interne (HI) fait partie des complications chroniques les plus fréquentes après bypass gastrique en Y (BPGY). L’incidence de cette complication dépend de la durée du suivi post opératoire, de la technique chirurgicale et de la fermeture ou non des brèches mésentériques en per-opératoire. Lorsque l’anse alimentaires est montée en pré-colique, les principales séries rapportent une incidence des HI entre 0% et 10 % (Tom Mala et al. Tidsskr 2013). La montée de l’anse alimentaire en pré-colique et la fermeture systématique des 2 brèches mésentériques (espace de Petersen et pied de l’anse en Y) diminuerait significativement le risque d’apparition d’une HI après BPGY (N Geubbels et al. BJS 2015). Une perte d’excès de poids importante et la grossesse (à partir du 3^ème trimestre surtout) sont 2 facteurs de risque d’apparition secondaire d’une HI.

Cependant, la fréquence de cette complication est probablement sous-estimée car le diagnostic clinique et radiologique peut être difficile dans les formes peu symptomatiques. Lorsque la HI se manifeste par une douleur abdominale d’apparition brutale et continue et que la scanner met en évidence des signes directs d’occlusion ou d’ischémie mésentérique, il s’agit alors d’une urgence chirurgicale. L’obstruction de l’anse alimentaire entraine des vomissements post-prandiaux et une intolérance alimentaire totale, l’obstruction de l’anse biliaire n’entraine pas de vomissement mais elle s’accompagne d’une dilatation du duodénum et de l’estomac exclu voire de la voie biliaire principale avec une perturbation du bilan hépatique et pancréatique (Fig 2). L’obstruction de l’anse commune peut se traduire par des vomissements bilieux. Mais le plus souvent, les symptômes de la HI sont plus frustres et se caractérisent par des douleurs abdominales intermittentes aggravées par l’alimentation, souvent localisées dans l’hypochondre gauche et irradiant dans les lombes (Francesco Tartamella et al. Acta Biomed 2019).

En l’absence d’occlusion et/ou d’ischémie mésentérique, le diagnostic de hernie interne par le scanner abdominal peut être difficile. L’aspect de torsion ou d’enroulement des vaisseaux mésentériques sur le temps portale (« Swirl sign ») Fig 1 (G Giudicelli et al. Ann Surg 2020), le pincement de la veine mésentérique supérieure et l’œdème du mésentère peuvent permettre confirmer avec une bonne sensibilité et spécificité le diagnostic par des équipes entrainées (Jens Brondum Frokjer et al. Abdom Radiol et 2018 ; Genser et al. SOARD 2019). Même si le scanner est considéré comme normal, il est recommandé en cas de forte suspicion de HI de proposer au patient une coelioscopie exploratrice car le taux résection digestive en cas d’occlusion ou d’ischémie mésentérique peut atteindre 10% (Aghajani et al. J Gastrointest Surg 2012).